ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОБОЛОЧЕК СЕРДЦА ПРИ ХЛАМИДИЙНОЙ И МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Кантемирова М.Г., Коровина О.А., ШокинА.А., ПетрукН.И.
Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва.

За последние 50 лет накоплен большой опыт в изучении хламидийной и микоплазменной инфекции как у детей, так и у взрослых. Интерес к этим внутриклеточным и мембранным патогенам во многом обусловлен их высокой распространен¬ностью среди населения. Показатели инфицированности детей и взрослых хламидиями и микоплазмами в различных работах варьируют в широких пределах от 10 до 80% для хламидийной инфекции и от 4,9% до 67% для микоплазменной инфекции. У детей микоплазмы и хламидии чаще всего ассоциируются с респираторными заболеваниями: фарингитами, бронхитами, пневмониями. Неоспорима связь хламидийной инфекции с урогенитальными заболеваниями: уретритами, циститами, пиелонефритами, вульвовагинитами(1, 2, 3). Описаны случаи развития генерализованной микоплазменной инфекции с во¬влечением в патологический процесс сердечно-сосудистой, нервной системы, суставов, почек (1). Активно изучается роль внутриклеточных и мембранных бактериальных пато¬генов в возникновении иммунопатологических состояний: артритов, бронхиальной астмы, синдрома Ставенса-Джонсона, иммунных цитопений (4). Наиболее тяжелые формы забо¬леваний связаны со смешанными вариантами хламидийно-микоплазменной инфекции (5).
Имеются клинические и экспериментальные данные о значении хламидий и микоплазм в развитии сердечно¬сосудистых заболеваний. Особенно подчеркивается участие damydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae в атерогенезе. Известна эндотелиотропность этих патогенов, их способность повреждать эндотелиоциты, размножаться и персистировать в них (5, 6)
Одним из возможных механизмов развития воспалительного процесса при хламидийной инфекции может быть взаимодей¬ствие damydia pneumoniae и нейтрофильных лейкоцитов через усиление генерации активных форм кислорода (супероксидньш анион-радикал, гидроксильный радикал, пероксид водорода и др.), которые способны потенцировать повреждение клеток и тканей сосудистой системы, миокарда (7).
Хроническое инфицирование внутриклеточными пато¬генами приводит не только к прямому повреждению тканей, но и запускает аутоиммунные процессы путем стимуляции продукции провоспалительных цитокинов, образования циркулирующих иммунных комплексов, антикардиальных аутоантител. Экспериментальные данные демонстрируют сход¬ство антигенных структур поверхностного белка хламидий с мышиным кардиальным миозином, что создает условия для запуска аутоиммунной реакции на собственный миозин, может привести к воспалению в сердечной ткани и развитию миокардита (8).
Имеются клинические свидетельства связи хламидийной и микоплазменной инфекцией с возникновением миопери-кардитов и перикардитов, характеризующихся большим пе-рикардиальным выпотом. (9, 10).
Таким образом, кроме общепризнанной ассоциации хлами-дийной и микоплазменной инфекции с заболеваниями респи¬раторного, урогенитального тракта, заболеваниями суставов, внутриклеточные и мембранные патогенны обладают также кардиоповреждающим потенциалом.
С целью выявления иммунологических маркеров повреж¬дения кардиальных структур хламидийными и микоплазмен-ными патогенами проводилось определение содержания гете¬рофильных антикардиальных антител (АКАТ) к нескольким сердечным антигенам в сыворотке крови детей с различными соматическими заболеваниями, протекающими на фоне хла-мидийной и микоплазменной инфекции.
Под нашим наблюдением находилось 27 пациентов (8 мальчиков и 18 девочек) в возрасте от 3 до 14 лет с реактивными артритами (10-37%), вегетативной дисфункцией (10-37%), инфекцией мочевыводящих путей (3-11%), бронхиальной астмой (3-11%), узловатой эритемой (1-4%).
Об инфицированности детей микоплазмами и хламидиями судили на основании выявления в сыворотке крови специфи¬ческих антител классов IgM, IgG к Mycoplasma pneumonia, Mycoplasma hominis, роду Chlamydiaceae (в ряде случаев - IgA). Все дети были инфицированы внутриклеточными и мембранными патогенами: у 44%(12) из них диагностиро¬вана первичная инфицированность, у 41% (11) - активация персистирующей инфекции и у 15% (4) - перенесенная ранее инфекцию. Моноинфекция имела место у 18 (67%) детей, микстинфекция - у 9-ти (33%) детей.
Применялся комплекс клинических, инструменталь¬ных и функциональных методов исследования с акцентом на состоянии сердечно-сосудистой системы. Проводились электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ) по стандартной методике с оценкой морфометрических по¬казателей, состояния перикарда. Утолщение перикарда с рас¬хождением (сепарацией) его листков более 3 мм оценивалось как патологическое (11)
Определение в сыворотке крови гетерофильных антикар-диальных антител (АКАТ) к эндотелию, кардиомиоцитам, проводящей системе и гладкой мускулатуре проводилось в ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов (лаборатория трансплантационной иммунологии, зав. Абрамов В.Ю.) непрямым методом иммунофлюоресценции на срезах миокарда быка. Всего было проведено 108 измерений титров АКАТ. При оценке полученных титров АКАТ за нормальные значения принимали титры У 21 (78%) ребенка были выявлены признаки изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, расцененные как инфекционнозависимые. На ЭКГ наиболее частыми измене¬
нарушения проведения возбуждения по желудочкам (52%), повышения электрической активности левого желудочка (28%). Отмечена отрицательная динамика процесса реполяризации: регистрация ST-T изменений увеличивалась с 32% до 44%, у 18% детей нарастала выраженность этих изменений.
Анализ средних морфометрических показателей ЭХОКГ у обследованных детей не выявил достоверных различий по¬лученных результатов от средних возрастных норм. При ин¬дивидуальной оценке морфометрических показателей ЭХОКГ выделена подгруппа из 13 детей с отклонением данных па¬раметров от возрастных норм. Так у 9 пациентов отмечалось сочетанное небольшое увеличение размеров и объемов левого желудочка с соответствующим снижением ФИ до 49-54%. Данные изменения расценены как проявление умеренной дисфункции левого желудочка. Среди пациентов с призна¬ками дисфункции левого желудочка значительно чаще, чем во всей группе обследованных детей отмечались признаки дисфункции синусового узла, у 5 из 9 детей выявлены ST-T изменения, у 1-го - значительное удлинение электрической систолы желудочков (0\Г>440мс), также у 1-го - политопные экстрасистолы. Таким образом, у детей с дисфункцией левого желудочка на ЭКГ имелись сочетанные и более выражен¬ные изменения, чем в целом во всей обследованной группе. У всех этих детей имело место острое течение инфекционного процесса, представленное чаще активацией персистирующей инфекции, и у 8 из них - микст-инфекция.
Толщина перикарда в группе в среднем составила 4,8±04мм. Учитывая выявленные особенности со стороны перикарда, проведен анализ туберкулезного анамнеза. Контактов с ту¬беркулезными больными не выявлено, тубинфицированных детей не выявлено, реакции Манту проводились регулярно, виражей туберкулиновых проб не было.
У 63% (17) детей отмечено расхождение (сепарация) лист¬ков перикарда от 3 до 6 мм с появлением эхонегативного пространства не только на уровне митрального клапана, но и на всем протяжении в направлении к верхушке. Частота встречаемости сепарации перикарда имела явную тенденцию к увеличению с возрастом пациентов: у детей до 10 лет она выявлялась в 55% случаев, а у детей старше 10 лет - в 89%. Разницы в характере инфицированности детей микоплазмами и хламидиями в этих возрастных группах выявлено не было. Это позволило предположить, что преобладание сепарации в старшей возрастной группе связано с более длительным периодом инфицированности.
При определении титров антикардиальных антител к эн¬дотелию, кардиомиоцитам, проводящей системе и гладкой мускулатуре в 38 (35%) из 108 общих измерений всех пока¬зателей АКАТ в группе получены нормальные титры (1:160). У 22% детей хотя бы один из видов антител имел клинически значимый уровень (1:320). У 27% детей титры всех АКАТ превышали среднепопуляционные нормы. Наиболее часто, у 5 из 27 (19%) детей, клинически значимое повышение АКАТ отмечалось к кардиомиоцитам, что наряду с высокой частотой нормаль¬ных титров АТ к кардиомиоцитам может свидетельствовать о более редком, но более значимом вовлечении в патологи¬ческий процесс кардиомиоцитов, являющихся в иммунном отношении наиболее интимной структурой сердца. Погранич¬но высокие титры выявлялись чаще всего к эндотелию - у 8 из 27 (36%) пациентов, что, возможно, связано с известной эндотелиотропностью хламидий и микоплазм.
Средние показатели всего спектра АКАТ превышали среднепопуляционный уровень 1:80 (таб.2). Наиболее высо¬кими оказались средние титры АТ к эндотелию (118,6±18,0). При сравнении средних показателей титров АКАТ у детей с моно- и микст -инфекцией отмечена отчетливая тенден¬ция к более высокому титру АТ к эндотелию в группе детей с моноинфекцией и достоверно более высокие титры АТ к кар-диомиоцитам, проводящей системе и гладкой мускулатуре в подгруппе с микст-инфекцией (таб.2).
Можно предположить следующие механизмы более вы¬соких титров АКАТ у детей с микстинфекцией: 1) микст инфицированность характерна для детей с большей иммун¬ной скомпроментированностью, и наличие высоких титров АКАТ может быть следствием этого исходного иммунного дисбаланса; 2) сочетанное инфекционное воздействие при микстинфекции может провоцировать более выраженный иммунный дисбаланс; 3) сочетанное антигенное повреждающее действие, особенно в присутствии хламидийного патогена, выявляющегося в 4 раза чаще в подгруппе с микстинфекцией, приводит к более глубокому повреждению миокардиальных структур, следствием которого является более высокий уро¬вень АКАТ.
хламидийной и микоплазменной инфекцией имеют место признаки инфекционно-зависимой кардиопатии и выявляются иммунологические маркеры возможного повреждения карди-альных структур. Наиболее существенной особенностью этих изменений явилась реакция перикарда и повышение АКАТ к эндотелию. Таким образом, можно предположить, что хла-мидийные и микоплазменные патогенны могут приводить к иммуноопосредованному поражению оболочек сердца.
Иллюстрацией возможного кардиоповреждающего дей¬ствия хламидийной и микоплазменной инфекции являются клинические наблюдения за 4 пациентами в возрасте от 1 г 3 мес. до 14 лет с острым миоперикардитом (1) и латентным перикардитом (3), ассоциированными с хламидийной и ми-коплазменной инфекцией.
Острый миоперикардит с нарастающей одышкой, ортопноэ, болями за грудиной, кардиомегалией, глухими сердечными тонами, шумом трения перикарда, недостаточностью кро¬вообращения IIA ст. развился у мальчика С... 1 г.3 мес. на 7 день острой бронхопневмонии. В сыворотке крови были обнаружены диагностические уровни специфических IgM антител к Mycoplasma pneumonia и IgM, IgG антител к роду Chlamydiaceae. На ЭКГ отмечены изменения, свидетельствую¬щие о поражении не только перикарда, но и миокарда. ЭХОКГ выявила большой перикардиальный выпот с быстрым появ¬лением фибрина и увеличением его количества. К проводи¬мой антибактериальной терапии были добавлены макролиды Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) были неэффективны. Потребовалось назначение преднизолона перорально 1 мг/кг массы ребенка в сутки. Эта терапия при¬вела к быстрому исчезновению фибрина и резорбция выпота в течение 2 недель.
У трех пациентов (мальчика 1 г 2 мес. и двух девочек 12 и 14 лет) имело место бессимптомное субклиническое течение перикардита. Среднее количество перикардиального выпота (сепарация листков перикарда 10-15 мм) было обнаружено случайно при диспансерной эхокардиографии (2) и рентге¬нографии грудной клетки в связи с длительным кашлем (1). Изменений на ЭКГ и воспалительной активности по данным анализов крови у этих детей не отмечалось. АКАТ определяли в сыворотке крови двоих пациентов, обнаружены повышенные титры АКАТ к эндотелию 1:160-1:320, проводящей системы 1:160 (1) и кардиомиоцитам 1:160(1). Туберкулезный анамнез без особенностей, гормоны щитовидной железы в пределах нормы. Диагностические титры специфических IgG антител к групповому хламидийному антигену в сыворотке крови пациентов сохранялись в течение всего времени наблюдения (12-16 мес.), хотя бы однократно обнаруживались IgM анти¬тела, причем у двух детей IgM антитела были обнаружены на 3-6 мес. наблюдения. Назначение НПВС было неэффективно. Всем детям проводились повторные курсы макролидов в со¬четании с иммунотропной терапией (виферон, циклоферон). У 2 детей через 7-9 мес. от начала наблюдения отмечено пол¬ное исчезновение гидроперикарда, у 1ребенка - уменьшение количества перикардиального выпота в 2 раза.
Проведенные исследования и данные клинических наблюдений свидетельствуют о возможной ассоциации хламидийной и микоплазменной инфекции как с острым серозно-фибринозным миоперикардитом, так и латентным течением реактивного перикардита с длительно сохраняю¬щимся средним и малым количеством перикардиального выпота. Пограничные и клинически значимые титры АКАТ являются иммунологическими маркерами кардиоповреждаю-щего действия хламидий и микоплазм. Развивающиеся при этом миоперикардиты и перикардиты требуют назначения антибиотиков группы макролидов, в том числе повторных курсов, а также дифференцированного подхода к назначению иммунотропной терапии.
Литература:
1. Савенкова М.С. Микоплазмоз у детей: решенные и не¬решенные вопросы.//Вопр.Совр.Педиар. - 2001. - т.1.

- №5. - с.38-46
2. Савенкова М.С. Хламидийная инфекция на пороге третьего тысячелетия.//Детские инфекции. - 2004. - №1. - 31-42
3. Кузьменко Л.Г., Соколов А.Л., Капустин И.В. и др. Инфи-цированность детей с бронхиальной астмой цитомегало-вирусом и возбудителями микоплазмоза, пневмоцистоза и хламидиоза.//Педиатрия. - 1999. - №1. - с.15-20
4. Nicolson G.L., Marwan Ph.D., Nasrolla Yet.al. Mycoplasmal infection in chronic illnesses.//Med.Sent. - 1999. - 5(4). -p.172-175
5. Басинкевич А.Б., Шахнович Р.М., Мартынова В.Р., Колкова Н.И. Роль хламидийной, микоплазменной и цитомега-ловирусной инфекции в развитии ишемической болезни сердца.//Кардиология. - 2003. - т.43. - №11. - с.4-9
6. Яковлев В.М., Новиков А.И. Сосудистый эндотелий и хла-мидийная инфекция//М.:Мед. - 2000. -172 с.
7. Ершов В.И., Коган А.Х., Гадаев И.Ю. Клиническое взаимо¬действие хламидийной инфекции (damydia pneumoniae) и свободнорадикальных процессов при ишемической болезни сердца.//Тер.Архив. - 2001. - т.73. - №11. - с.44-48
8. Berger A. Autoimmune reaction links chlamidia to heart disease///B.M.J. - 1999. - 318. - p.625
9. Ryzlova M., Gregor P. Acute pericarditis as an organic manifestation of the acute infection damydia pneumoniae.// Vnitr.Lec. - 2008. - Sep.54(9). - p.899-870
10. Farraj R.S., McCully R.B.,Oh J.K., Smith T.F. Mycoplasma-associatedpericarditis.//Mayo.Clin.Proc. - 1997. -Jan.72(1).
- p.33-36
11. Явелов И.С. Современные рекомендации по диагностике и лечению болезней перикарда.//Consilium medicum. - 2005.
- т.7. - №5. - с.380-391