Идиопатический миокардит. Диагностика и симптомы.
Диагностировать идиопатический миокардит можно при наличии следующих двух условий:
- Миокардит должен быть изолированным заболеванием мышцы сердца, т. е. не сопровождаться сколько-нибудь значительными изменениями перикарда и эндокарда, за исключением образования внутрисердечных (пристеночных) тромбов.
- Миокардит должен быть автохтонным заболеванием, а не частичным проявлением какого-нибудь болезненного процесса.
К основным признакам идиопатического миокардита Абрамова — Фидлера относятся: большие размеры сердца с увеличением всех его отделов, нарушения ритма и прогрессирующая недостаточность кровообращения, резистентная к кардиотоническим средствам, отсутствие воспалительной реакции крови.
Наиболее часто приходится дифференцировать идиопатический миокардит и перикардиты (экссудативный, констриктивный), ишемическую болезнь сердца, первичные и особенно вторичные опухоли сердца, клапанные пороки и кардиомиопатии. При значительном увеличении сердца за сравнительно короткое время прежде всего следует подумать об экссудативном перикардите.
Анамнез, данные ЭКГ (конкордантное смещение сегмента S—Т при перикардите), форма сердечной тени и характер пульсации сердца (при перикардите сердце по форме приближается к треугольнику со сглаживанием всех дуг), как правило, позволяют и без пробной пункции отличить экссудативный перикардит от миокардита.
Хронический идиопатический миокардит следует отличать от констриктивного перикардита. Ускоренный, слабый пульс, повышенное венозное и сниженное артериальное давление, ритм галопа, уменьшение амплитуды QRS, изменение зубца Т могут наблюдаться как при идиопатическом миокардите, так и при констриктивном перикардите. Однако при последнем размеры сердца не увеличены (как по данным перкуссии, так и рентгеновского исследования), в то же время обнаруживается кальцификация в перикарде. Тень сердца при миокардитах с ровными контурами без плевро-медиастинальных или медиастиноперикардиальных спаек, которые деформируют сердце при перикардитах. При увеличении размеров сердца диагноз констриктивного перикардита сомнителен.
Относительная недостаточность левого или правого предсердно-желудочкового клапана может быть признаком миокардита. При «митрализации» сердца с увеличением левого предсердия, возникновении систолических и возможности формирования шумов в различных фазах диастолы следует дифференцировать идиопатический миокардит и пороки сердца. Уточнить происхождение недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана позволяет динамика аускультативных и фонокардиографических данных.
В отличие от клапанных пороков, при идиопатическом миокардите нарастание недостаточности кровообращения сопровождается усилением шумов. При миокардите сердечная недостаточность возникает быстрее, чем при пороке левого предсердно-желудочкового клапана, и резистентна к кардиотоническим средствам. Псевдокоронарную (васкулярную) форму идиопатического миокардита, сопровождающуюся болью типа стенокардии, следует отличать от ишемической болезни сердца. Прижизненная диагностика васкулярной формы миокардита основывается на таких признаках, как гипертрофия сердца без артериальной гипертензии, охватывающая все отделы, эмболии, отсутствие эффекта от антиангинальных средств, более упорные нарушения сердечного ритма.
Типичная картина инфаркта миокарда на ЭКГ при идиопатическом миокардите отмечается очень редко. Однако следует помнить, что ишемическая болезнь и идиопатический миокардит иногда протекают одновременно. По мнению А. И. Нестерова и Я. А. Сигидина, во всех случаях следует дифференцировать идиопатический миокардит и склеродермию без кожных проявлений, используя биопсию кожи и слизистых оболочек. Следует также иметь в виду первичные и особенно метастатические опухоли сердца. В подобных случаях возникают гигантская «ложная кардиомегалия», прогрессирующая тотальная недостаточность кровообращения. Диагностика основывается на обнаружении геморрагического перикардита, а также на данных цитологического и рентгенологического исследования.