Нервная система.
Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования у больного можно поставить клинический диагноз: миокардит (?), сердечная недостаточность второй Б степени.
План обследования
1. Клинический анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ.
2. Биохимический анализ крови – обнаружения диспротеинемии (увеличение a, g глобулинов), увеличение уровня сиаловых кислот, появление СРБ, увеличение: АСАТ, КФК, АТ к миокарду, ревматический фактор.
3. Общий анализ мочи
4. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.
5. ЭхоКГ – для выявления дилятации камер сердца, гипокинезии стенок, снижения фракции выброса.
6. Ад
7. Копрограмма
8. Суточный диурез
9. Имунный статус
10. Реакция Вассермана, Ф – 50
11. Анализ крови на стерильность – для выявления микробного возбудителя.
12. Измерение t тела каждые 3 часа
13. Анализ крови на вирусы: прарагриппа, ECHO, Коксаки, энтеровирус.
14. Рентгенограма грудной клетки – для выявления дилятации камер сердца.
Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов.
Клинический анализ крови от 14.10.97г
Hb 160 г/л
Лейкоциты 7.5 10 12/л
Er – 5.0 10
ЦПК – 0,96
Палочк. - 4
Сегм. - 61
Лимфоциты 25
Моноциты 7
Эозинофилы - 3
СОЭ 15 мм/ч
Биохимический анализ крови от 14.10.97г
АСТ - 114 ммоль/л
АЛТ - 78 ммоль/л
Глюкоза - 5 .3 ммоль/л
Мочевина - 6.9 ммоль/л
Креатинин - 9 мкмоль/л
“C” – реактивный белок – 1.31 мг/% (N: 0-0.8)
Антистрептокиназа – 100 АЕ/ml (N: 0-100)
Антистрептолизин О – 49.1 МЕ (N: 0-125)
Ревматический фактор – 20.0 МЕ (N: 0-20)
Ig A – 1.37 g/l (N: 0.69 – 3.82)
Ig G – 5.26 g/l (N: 7.23 – 16.85)
Ig M – 0.93 g/l (N: 0.63 – 2.77)
Анализ мочи от 14.10.97г
Цвет - светло-желт.
Прозрачность - прозр.
Реакция - кислая
Удельный вес - 1005
Белок - 0 г/л
Лейкоциты 0-0-1 в п/з
Эпителий ед.кл. в п/з
Бактерии – в незначительном количестве
Анализ кала от 14.10.97г
Форма - оформленный
Констинстенция – мягкая
Цвет – коричневый
Детрит - +++
Клетчатка не перев. - +
Жир расч. легкоплавкий - +++
Жир расч. тугоплавкий - +
Яйца глист не обнаружены.
ЭКГ от 15.10.97г
P – 0.10; PQ – 0.17; QRS – 0,10; QRST – 0,38; ЧСС – 100 уд/мин;
Ритм – синусовая тахикардия. Отклонение в лево ЭОС. Неполная блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Нельзя исключить очагового изменения (фиброз? рубцы?) на передней стенке левого желудочка. Признаки ГЛЖ. По сравнению с ЭКГ от 14.10.97 без существенной динамики.
Рентген от 14.10.97г
Легкие без инфильтративных и застойных изменений, синусы свободны. Сердце расширено в поперечнике засчет левых отделов, сердечные дуги сглажены, резко сглажен “conus pulmonalis”.
Эхокардиография от 14.10.97г
Размеры: ЛЖ диаст. – 77 мм, ЛЖ сист. – 68 мм, МЖП – 5 мм, ЗС – 10 мм, Ад – 30 мм, ЛП – 60 мм, П жел. – 55 мм, ПП – 51, ЛА – 25 мм.
Давление в ЛА – 45 мм. рт. ст.
Клапаны: митральный – региргутация 2 ст., Аортальный – 0 степень, Тринкуспидальный – 2 ст региргутации, Пульмональный – 0.