симптом а необязательно или меньше й выраженности ; (- ) — симпто м отсутствует.

3.
С тепе н ь активности.

4 .
В арианттечения .

5 .
К линико-мор ф ологическа я
ф орм а болезни.
6. В едущ ая органна я патология .


Клиническая классификация

инфекционного («бактериального» )эндокардита

(Д емин А.А., Д емин Ал.А.,1978 )

I. Этиологическая характеристика

Грамположитель ны е бактерии

1. С трептококки:

•зеле ня щ и й

•анаэробн ы й

•энтерокок к




4 4

2. С та фи лококки :

•золотист ы й

•бел ы й

Грамотрицатель ны е бактерии

•ки ш ечна я палочк а

•синегнойна я палочк а

•клебсиелла

•проте й

Б актериальн ы е ассоциации

L - Ф орм ы

Грибы:

•кандид а

•гистоплаз м а

•аспергилл а Рикке тси и Вирусы К оксак и
II . П атогенетическая ф аз а

1. И нфекционно -токсическая .

2. И мм уновоспалительная .

3 . Ди стро фи ческая .

III . Степень активности (см . табл. 8)

Вы сока я (III )

Ум еренна я (II )

М инимальна я (I)

IV. Вариант течения

1. О стр ы й

2. Абортив ны й (в ы здоровле ние )

3 . Х ронически й ( рецидивиру ющ ий )

V . Клинико-морфологическаяформа

1 . П ервична я ( н а интактн ых клапанах )

2. В торич на я ( пр и клапанн ы х и сосудистых повреждения х —со­ четание с эндартериито м ): ревматические пороки , си фи литические , атеросклеротические , волчаночн ы е , трав м атические порок и и ар - териове но з ны е аневриз мы , комиссуротомн ы е протез ы клапанов , искусственн ые сосудистые анасто мо зы , ш унт ы пр и хроническом ге­ модиализе , клапаны тра нсплан та н то в сердца .
V I. Ведущ ая органная патология

С ердце :ИМ , порок , миокардит , арит мия , недостаточ нос т ь кро­

вообра щ ени я (I—II—III стадии)




4 5

С осуды :ге моррагии , васкулит , тро мбо э мболи я
П очки : ди фф узн ы й нефри т, нефро тический синдро м , очаговы й нефри т , инфаркт , почечна я недостаточ нос т ь
П ечень : гепатит , цирро з

С елезенка : сплено м егалия , инфаркт , абсцес с

Л егкие : пневмония , абсцесс , инфарк т

Н ервна я систем а: м енингоэнце ф алит , ге миплегия , абсцесс мозга

Эта класси фи каци я содер жи т ря д несоответствий с современн ы ­ м и представления ми относитель но ИЭ . Так, больш инств о современ­ ных клиницистов и ученых выделяют два типа тече ни я заболева ния — острое и подострое . К роме того, некотор ы еавторы склонн ы выде­ лят ь ещ е и затя жн ую ф орм уИ Э (Б угкевич О .М ., Виноградова Т.Л.,
1997), протекающ ег о более доброкачествен но и об ы чн о вызываемо­

го м аловирулентн ым и стрептококка ми .

О тра ж енно е в данно й классифи каци и понятие о б активност и И Э и ее степени не соответствует морфологической картине , обнаружи­ ваемой пр и оперативно м лечени и больног о с И Э ( Ш евченк о Ю .Л.,
1995). Так, часто пр и миним альн ы х очагах инфекционно й деструк­ ци и эндокард а отмечаю тярку ю клиническу ю картину и выражен­ ны е изменени я показателе й лабораторн ы х исследований. И , наобо­ рот, при тяж елом бактериальном поражении внутрисердечн ых струк- тур с и хразру ш ение м , пр и наличи и об ш ирног о инфекционног о субстрат а в камера х сердца , абсцедировании клинические признак и миним ально в ы ра ж ен ы и поро й без изменени й соответствующ их показателей лабораторн ы х исследований. В ероятно, поняти е актив­ ности перенесено автора м и класси фи каци и и з ревматологии, где вы деление степени активност и процесс а действитель но в больш ин­ стве случаев очерчено четкими лабораторн ым и критериями.

К лассификация Д еминых отмечается больше терапевтической, чем хирургической направленностью и недостаточно совершенна для реше­ ни я вопросов оперативног о лечения. На основе этой классификации
в Клинике сердечно-сосудистой хирургии им. акад. П.А. Куприянова Военно-мед

хирургическую классификацию ИЭ (Ш евченко Ю Л . , 1995) (табл. 9).



Задаче й класси фи каци и авторы счита ю т таку ю систе м атизацию этиологических и патогенетическ их ф акторов , клинических и мор­ ф ологических проявлений , результатов инструментальн ых и лабо­ раторн ы хисследований, а так ж е осло жн ени й заболева ния , н а ос­ нове которой возможн ы объективное обоснование показаний к выпол-



4 6

Таблица 9
Клинические и лабораторные критерии определения активности ИЭ (Шевченко Ю.Л. 1995 )

Критерии
Простая бактериемия
Токсическая бактериемия

Сепсис
Температур а тела
Субфебрильная или нормальна я

Д о 37,8 °С

Выш е 37, 8 °С
Озноб
—
+ -
+
Артромиалги я
+ -
+
+++
Кожны е проявления
—
+ -
+
Увеличение селезенк и
—
+ -
+
Бактериемия :
•артериальная
• венозная


+


+


+
+
СОЭ, мм/ч
20-4 0
>40
Протеинури я
Следы белка
Слабо выраженная
Выраженна я
Красная кров ь
Тенденция к анемии
Анеми я
Выраженная анемия
Количеств о лейкоцито в

Норма

10-1 5 тыс.
>1 5 тыс. ил и лейкопени я
Лимфоцит ы
>25 %
10-20 %
Лейкоцитарный индекс интоксикации
5-2 0
>20
Концентраци я фибриноген а
до 60 0 мг/л
700-90 0 мг/л
>90 0 мг/л
Степень агрегаци и эритроцито в
H I
III
IV
Степень агрегаци и тромбоцито в
+ -
+
++++
Изогемагглютинин ы (а/р )

Норм а
1 512- 1 1024
1:256-1:1024

1:2048
Примечание :(+ ) — частое наличие или значительная выраженность симптома :(+- ) — наличие
симптом а необязательно или меньше й выраженности : (- ) — симпто м отсутствует.


нению оперативного вмешательства на сердце (л иквидаци я септи­ ческог о очага и наиболе е рациональна я коррекция наруш ени й внут - рисердечной ге модина мики) , выбор оптимальны х сроков его осуще­ ствления , прогнозирование его э фф ективност и и риска . П осколь ­
к унаиболь ш е е з начени е с хирургическо й точк и зре ни я имее т характе р внутрисердечной патологии пр и ИЭ , эта част ь классифи ­ каци и разработа на боле е детально.


Хирургическая классификация И Э (Ш евченко Ю .Л., 1995)

I. Этиологическаяхарактеристика

Грамположитель ны е возбудители

С трептококки:

•зеле ня щ и й

•анаэробн ы й

•энтерокок к

С тафилококки:

•золотист ы й

•бел ы й




4 7

Грамотрицатель ны е возбудители:

•ки ш ечна я палочк а

•синегнойна я палочк а

•клебсиелла

•проте й

Б актериальн ы е ассоциаци и

L - Ф орм ы

Грибы:

•кандид а

•гистоплаз м а

•аспергилл а Рикке тси и Вирусы К оксак и
П . П атогенетическа я ф аз а

•И нфекционно -токсическа я

•И мм уновоспалительна я

•Ди стро фи ческа я

III . Вариант течения

1. О стр ы й

2. Х ронический :

•активно-рецидивиру ющ и й

•вялотеку щ и й

•латентн ы й

IV. Ф ормы клиническог о проявления

1. Ак тив ны й эндокарди т (с м . табл. 18):

•проста я бактериемия

•токсическа я бактериемия

•сепсис

2. Ремисси я

V . И сходна я морфологическая основа

1 . П ервичн ы й И Э

2 . В торич ны й ИЭ :

•В П С

•ПП С (ревматические , атеросклеротические , си фи литические , туберкулез ные )
•трав м а сердца :ранени я ( огнестрельны е ,ножевые , у ш ибы ) ; постоперационно е повреждение эндокард а (к оррекци я В ПС , ППС , посл е закр ы то й ми траль но й комиссуротомии, лечебно й
катетеризац ии каме р сердца , ангиокардиогра фии )



4 8

•постинфарктн ый И Э

•опухол и сердца

•инородн ые тела в сердце (с интетические , биологические , пули и огнестрельны еосколки )
•искусственные клапаны (механические , биологические протезы)

V I . М орф ологические изменения в сердце

1. П ато морфологическа я стадия инфекционног о поражени я эн­ докарда : отечная , язвенная , язвенно-тромботическая , инфильтра - тив ная , язвенно-бородавчатая , деструктивная , абсцедиру ющ ая , гра нулирующ ая , рубцово-язвенная , с м е ш анная , кальциноз .
2 . Лок ализаци я и распространенност ь инфекционног о процес ­

са. Эн докарди т право й ил и лево й половины сердца :

•изолированн ый клапанный : митраль ный , аортальн ый , митраль­

но-аорталь ный , трикуспидаль ный и прочие сочетания клапанов

•предсердный: пристеночный , аурикулярн ый , клапанн ый , пе­

регородочн ы й

•ж елудочков ый :клапанн ы й (ств орчатый , хордальн ый , ануляр - ный , сочетанн ы е поражени я клапанн ы х структур) ; пристеноч­ ны й (трабекулярный , перегородочный, интрамуральный, суб­ аортальн ый , папиллярный )
•эндоаортальн ый :изолированный ,споражение м венечн ы х артерий (се птический коронарит )
•эндопуль мон альн ы й

•сочетания

•инфекционн ый панкарди т

3. Х аракте р разру ш ени я внутрисердечн ы хструктур.

Ра зр ы в хорд ил и папиллярн ых мыш ц атриовентрикулярн ы хкла­ панов , разры в створок клапанов , отры в створок от фи брозног о коль­ ца , перфораци я створок , краевой де ф ек т створок ( разру ш ени е ил и подворот) , аневриз м атическа я де ф ормаци я клапано в и перегоро­ док , де ф ект ы перегородок(аортож елудочков ы е, аортопредсердн ы е, м е жж елудочков ы е , ж елудочково-предсердн ы е) , обтурация полос­
т и сердца инфицированн ым тро мбо м ил и опухоль ю

V II. Стадия нарушения кровообращения

I, II А,II Б, III

V III. О сложнения

( П атология других органо в и нару ш ени е и хф ункции )

П очки :инфаркт , ди фф узн ы й Г Н , очаговы й нефри т, нефро ти - чески й синдро м , почечна я недостаточ нос ть .



4 9

Л егкие : пневмония , инфаркт , абсцесс , легочна я гиперте н зия . П ечень : гепатит , цирроз .
С елезенка : сплено м егалия , инфаркт , абсцесс , разр ы в .
Н ервна я система: острое наруш ени е мозгового кровообра щ ения , ге мипл егия , м енингоэнце ф алит , абсцесс , киста .
С осуды :ге морр агический васкулит , тро мбо эболия , аневриз м а , тро мбо з , тро мбофлебит .
К линическа я класси фи каци я И Э бы ла разработа на в И нститу­ те сердечно-сосудистой хирургии ( ИССХ ) им . А .Н . Бакулева РА М Н (схе м а) .
С огласно этой класси фи каци и остры м И Э считаетс я процес с длительность ю 4- 6не дне зависи м о о т э фф ект а проводимо й анти­ бактериальной терапии .
Разделе ние клиническог о тече ни я И Э на острое и подострое хотя и зако номерно ,н о в о мно го мусловно, та к ка к в подострой стадии состояние больн ы хмож е тб ы т ь н е м ене е тя ж ел ы м в связ и с даль­ ней ш и м разруш ение м клапана сердца и б ы стры м нараста ние м СН . Вто ж е вре м я септический синдро м мож е тб ы т ь ярк о в ы ра ж е н и пр и подостром тече нии .
И но гд а больн ы е у мир а ю твследствие остро развив ш ейс я де­ струкции клапана и интоксикации , однак о чащ е всего остры й И Э переходит в подострую ф орму с сохраня ющ имс я септическим синд­ ромо м в активно й стадии или с периода ми ремиссии и обострения .
И Э в ф аз е обострения диагностиру ю т пр и его возобновлении в сро к д о 6мес после лечени я антибиотика ми ; рецидив е И Э —пр и обострении инфекционног о (се птического) процесс а спуст я 6мес
и боле е посл е прекра щ ени я антибактериальной терапии .

В отно ш ени и вопрос а о взаи моо т но ш ения х рецидив а И Э и по­ вторног о развития И Эпосл е успе ш но г о или относитель но успеш­ но го , н он е завер ш енног о лечения , сущ ествует так ж е друга я точк а зре ния . М . И . Теодори (1965) и Т.Л. Виноградов а (1996) вы деляю т ранни е и поздни е рецидив ы . Вр е м енн ы е гра ниц ы возникновени я раннег о рецидив а составляю т первые 3 мес после нас тупле ни я кли­ ническо й ремиссии , позднег о —мно г о м есяцев , ре ж е —1-2года. Т.Л. Виноградов а считае трециди в поздним, если о н возни к чере з
6мес посл е дости ж ени я клинико-бактериологической ремиссии .

П ротезирование сердечн ы х клапано в привел о к созданию ново­ г о «плацдар м а»дл я инфекционног о поражения , появилас ь нова я ф орм а эндокардит а —И Э протезированн ых клапано в сердца . В кар


5 0



диохирургии об щ епринят о в ы делят ь ранни й И Э протезированно­

г о клапан а сердца ( ИЭПК ) , развив ш ийс я в срок и д о 2 м ес посл е операци и протезирования клапана , и поздни й ИЭП К — чере з 2 мес иболее . О днак о известны и другие вре м енн ы е рамк и возникнове ­ ни я раннег о и позднег о ИЭП К — 4ме с ( M oo re- G illo n J . e t al., 1983) и 1год (C alderwoo d S.B. et al., 1985).
В некотор ы х случаях активн ы й процес с на клапана х пр и подост­

ро м тече ни и излечивается.

С ледует так ж е в ы делят ь группу больн ы х , укотор ы хактивн ы й процес с протекае т с осло жн ения м и (развитие м микотических анев­ ризм , внутрисердечн ы хабсцессов , периферическо е распростране ­ ни е инфекции ) .
Д алек а о т совер ш енств а детализация ИЭ , предложенна я Меж­ дународно й статистической класси фи кацие й болезне й и пробле м, связанн ы х со здоровье м , 10-го пересмотр а (1995):
133.0 Острый и подострый ИЭ :

•бактериальны й

инфекционн ый без детальног о уточнени я м едленнотеку щ и й



4 *5 1

•злокачестве нны й
•септический
•язвенн ый .
Вслучаях идентификаци и возбудителей используется дополни­

тель ны й ко д ( В 95-96 ) :

В 95 . С трептококки и стафи лококк и ка к причины болезней, клас­

сифицированны хвдругих рубриках .

В 96 . Другие бактериальны е агенты как причины болезней, клас­

сифицированны хвдругих рубриках .

П роведенн ы йв октябр е 1999 г. О бъединенн ы й плену м кардио­ лого в и кардиохирургов Укр аин ы предложил следующ ую рабочу ю класси фи каци ю ИЭ :
I. Ак тив нос т ь процесса :

•активн ы й

•неак тив ны й

II . Эн докарди т естественн ы хклапано в сердца :

•первичн ый

•вторичн ы й ( ППС , В ПС , трав м а , инородн ые тела )

•эндокардит протезн ый

III . Лок ализация :

•А К

•М К

•трикуспидаль ны й клапа н

•клапа н легочно й артерии

•эндокар д предсердий ил и ж елудочков

IV. Возбудитель:

•гра мположитель ны е микроорга ни з м ы

•гра мо трицатель ны е микроорга ни з м ы

•L -ф ормы

•риккетсии

•грибы

V . С тадия клапанног о порока , стадия С Н V I. О сло жн ения .
П риме р ф ормулировк и диагноза :первичн ый И Э А К стафило­
кокково й (S. epidermidis)этиологии, активно й ф аз ы , недостаточ­ нос т ь А К I V степени , С Н НА, Ф К III ; острое нару ш ени е мо зговог о кровообра щ ени я (02.02.2000) .









5 2

КЛИНИЧЕСКИ ЕПРОЯВЛЕНИ ЯИНФЕКЦИОННОГ О ЭНДОКАРДИТ А



Ан али з клинически хнабл ю дени й свидетельствует , чт о симпто­ мы И Э развиваю тся в тече ни е двух недель после возникновения бак­ терие мии . К лассически ми проявления ми И Э явля ю тся : лихорад­ ка , вальвулит с развитие м ш у м а , клапанно й регургитацие й ил и из­ м енени е сущ ествовав ш ей ранне е аускультативной картины сердца , сплено м егалия , ане мия , э мболически е осло жн ения . Д овольно час­
т о отмечаю т н е все клинически е проявлени я ил и тече ни е заболе­ вани я скр ы тое . П оэтому всегда необходи ма нас торо ж енност ь в от­ но ш ени и И Э относитель но больн ы х с необъяснимы ми повы ш ени ­ ям и те мп ературы тела и полиорганно й патологией.
К линически е проявлени я И Э разнообраз ны и изначально воз­ можн ы нару ш ени я в деятельност и различн ы х систем организма . В основ е проявлени я доминиру ющ и х признако в и си мп то мо в забо­ левани я ле ж а т четы р е м еханиз м а :
1 ) очаг инфицированног о воспаления клапанног о ил и парие­ таль но го эндокард а и связанно е с ни м развитие внутрисердеч­ ны хосло жн ений ;
2) э мболи и различн ы хсосудисты хбассейнов ;
3 )бактериемия и возникновени еочаговраспространя ющ ейс я инфекции ;
4 ) циркуляци я иммунных комплексо в и другихиммунопатоло ­
гических ф акторов .
К линическа я картина совре м енног оИ Э характеризуется нети­ пичность ю проявлений . Н екотор ы е авторы счита ю т «типич ны м атипично е тече ни е ИЭ » . Н а эвол ю ци ю клиническо й м ани ф еста­ ци и заболева ни я повлиял и следу ющ и е ф актор ы :
•изменени е этиологическог о профил я И Э ( повы ш ени е рол и ста фи лококк а и гра мо трицатель но йф лор ы и сни ж ени е час­ тот ы в ы делениястрептококков )
•увеличив ш аяс я сенсибилизация населения
•появлени е новых видов И Э (у наркоманов ;постоперацио н­ ный ; посл е длительн ы хвнутривенн ы хинфузий ; у ране е «из­ лечив ш ихся »от негобольн ы хи др .) .


Общи еклинические проявлени яИЭ

Участ и пациенто в с И Э наблю да ю тси мп то м ы стре ми тель н о развивающ егос я процесса , в боль ш инств е случаев — различн ы е не



5 3

специ фи чески е си мп то мы , част о в тече ни е нескольких недел ь д о установления диагноза . К этим си мп то м а м относятся :
•лихорадка
•озно б
•повы ш енно е потоотделение
•недомога ни е
•анорекси я
•у м ень ш ени е м ассы тела (иногд а н а нескольк о десятко в кило­
гра мм ).

Ли хорадк а — наиболе е часты й си мп то м ИЭ , обнару жи вае мы й у боль ш инств а пациенто в ( поданн ым разны х авторов — у64-93 % ) с И Э неи з м ененн ы хклапанов . Ли хорадку так ж е част о отмечаю т упациенто вс ранни м И Э протезированн ыхклапано в (окол о 85 % случаев) (Sa nd re R .M ., Shafran S .D ., 1996). П р и поздне м И Э проте­ зирова нны хклапано в лихорадк а возникае т у58-79 %пациентов , пр и И Э уинъекционн ых наркомано в —в 75-88 %случае в (Arm­ stron g W .S.,Shea М ., 1999).
С тепе н ь повы ш ени я те мп ератур ы тел а мож е тб ы т ь разной . У'/3 пациенто в с И Э естественн ы хклапано в фи ксиру ю т суб ф еб- рильну ю температуру. У пациенто в с ранни м И Э протезированн ых клапано в и пр и И Э у инъекционн ых наркомано в отмечаю т тенден­ ци ю кболе е з начи тель ном уповы ш ени ю те мп ературы тела (Arm­ strong W .S., She a М ., 1999).
У пациенто в пожилог о возраста, особенно с си мп то м а м и застой­ но й СН , почечно й недостаточ нос ти , а так ж е после предш ествовав­ ш ей антибиотикотерап ии мож е т отмечатьс я ли ш ь не з начи тель но е повы ш ени е темп ератур ы . Вряде случаев температура тела уни х мо­ ж е т б ы т ь нормальной . Упациенто в этой категории, ка к правило , более в ы ра ж ен ы си мп то м ы анорексии и у м ень ш ени е м ассы тела по сравнени ю с таков ым и у ли ц молодого возраста .
Д лительност ь период а сущ ествования неспецифических симпто­ мов (до появления патогномоничн ых симптомо в ИЭ ) различна . Так, в средне м от начал а заболева ни я до м ани ф естации си мп то мо в у па­ циенто вс И Э естественн ы хклапано в проходил о окол о 2 9дне й (Sa nd re R .M ., Shafran S.D ., 1996). У пациенто в с ранни м И Э проте­ зирова нных клапанов и у инъекционн ых наркомано в с И Э этот пери­
од оказался короч е (в средне м 13 и 11суток соответственно) ( G ar - vey G .J., N e u Н .С ., 1978;Sandre R .M ., Shafran S.D ., 1996). П невмо­ кокков ы й и ста фи лококков ы й И Э м ани ф естируе трань ш е п о



5 4

сравнению со стрептококков ым , энтерококков ым , анаэробн ы м и И Э
с отрицательной гемокультурой. Упациентов , ум ерш и х от ИЭ , этот перио д длилс я в два раза дольш е (61 день ) по сравнению с таков ы м у в ыжи в ш и х больны х(32 дня ) (Pelletier L.L.Jr., Petersdorf R .G ., 1977).
Д лительност ь лихорадк и посл е начал а специ фи ческо й терапи и И Э мож е тслужи ть прогностическим признако м. Д лительна я ли­ хорадка ассоциируетс я с э мболизацие йкрупн ы х сосудов и призна ­ кам и нару ш ени й микроцир куляции . См ертност ь пр и лихорадке , для щ ейс я более 1нед лечения , значитель н о превыш ает таковую пр и б ы стро й нормали заци и те мп ературы тела: 18и 2%соответствен но ( L eder m a n М .М . et al., 1992).


Изменения со сторон ы сердечно-сосудисто й систем ы

П ринципиально ва жным и в мно гообразии дис ф ункци и клапан­
но г о аппарат а сердца пр и И Э явля ю тся :

1 ) сам ф ак тналичи я ш у м а клапанно й регургитации;
2 ) относитель но б ы стра я динамик а аускультативной картин ы ;

3 ) появлени е ил и прогрессирование признако в СН .

П атогно моничным си мп то мо мИ Э является ф ормировани е по­ рок а сердца вследствие разру ш ени я инфекционн ым процессо м внутрисердечн ы хструктур. Ч а щ е поража ю тс я А К и М К(та бл . 10).
Ра злич ны е ш у м ы в сердце регистрирую туболее 90%больн ы х
с И Э( рис . 8 , 9 ), реж е — пр и вторично м И Э ( рис . 10). Он и могут возникат ь ка к вследствие исходно су щ ествовав ш е й внутрисердеч- но й патологии, та к и ка к непосредстве нны й результат инфекцион ­ но г о процесс а н а створка х клапанов .




Поражение клапанов сердца при ИЭ*
Таблица 10


Источник, год
АК
МК
АКиМ К
ТК
WitbyM . etal. , 1985
44
35
15
0
NissenH . etal. , 199 2
58
32
5
2
Watanakunakor n С. etal. , 1993
22
29
7
5
Hogevic H. et al., 1995
44
29
15
7
Vlessis A.A. etal. , 1996
3 1
42
4
5
Benn M. et al., 199 7
43
42
11
3
Средние показатели
38
34





СО
4
* % от общег о числа обследованны х пациентов.
ТК — трехстворчаты й клапан .

А К ча щ е поражаетс я пр и первично м И Э (см . рис . 8 , 9 ), ре ж е - пр и вторично мИ Э (см. рис . 10). В начальн ый перио д повреждени я клапана аорт ы до развития в ы ра ж енн ы х си мп то мо в его недостаточ­ нос т и в част и случаев удается в ы слу ш ать систолический ш у м . Он ,




5 5




Рис. 8. Анатомически нормальный АК (3 створки). Вегетации левой коронарной створки, перфорациянекоронарнойстворки (А — аорталь­ ная поверхность, Б — желудочковая поверхность)

Автор:

Кнышов Г.В., Коваленко В.Н.

Источник:

Книга

Наименование источника:

Инфекционный эндокардит

Просмотров:

275

Предыдущая Страница 1234567891011121314151617 из 17 Следующая