Миокардиты и кардиомиопатии
Миокардит - поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной и протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также поражение, возникающее при аллергических и аутоиммунных заболеваниях.
Етиология
Согласно современным данным миокардит может вызываться инфекцией (бактериями, вирусами), паразитарными и протозойными инвазиями, грибами, химическими и биологическими агентами, возникать в результате аллергических реакций (инфекционно аллергические, токсично аллергические миокардити), опосредованными ли аутоимунными механизмами (миокардиты при системных заболеваниях соединительной ткани).
Патогенез
Повреждающее действие различных этиологических факторов, вызывающих развитие воспаления в миокарде, реализуется с помощью нескольких механизмов. Прямое цитолитическое действие этиологических факторов инфекционных агентов, внедряющихся в сердечную мышцу. Оно осуществляется с помощью миокардиальной инвазии (токсоплазмоз, бактерии) или так называемой репликации возбудителя, продолжающейся от нескольких дней до 2 недель от начала инфекции. Повреждение кардиомиоцитов и других клеток циркулирующими токсинами при системной инфекции (дифтерийный, скарлатинозный миокардиты). Неспецифическое повреждение клеток вследствие распространенных системных иммунопатологических реакций.
Классификация
I. Острый
а) с установленной этиологией
· инфекционные
· бактериальные
· вирусные
· паразитарные
· при других болезнях
б) неуточненный
ІІ. Хронический, неуточненный
III. Миокардиофиброз
IV. Распространенность:
а) Изолированный (очаговый)
б) Другой (диффузный)
V. Течение:
· легкий,
· средний,
· тяжелый.
VI. Клинические варианты:
малосимптомный;
псевдокоронарный;
декомпенсационный;
аритмический;
псевдоклапанный;
тромбоэмболический;
смешанный
VII. Сердечная недостаточность (СН 0-ІІІ ст.).
Классификация выделяет специфическиекардиомиопатни:
· дилатациоппую,
· ишемическую,
· гипертрофическую,
· рестриктивпую
· эндокардиальныйфибробластоз.
К неспецифическим кардиомиопатиямотносятся:
· Алкогольная (обусловленная воздействием лекарственных средств, внешних факторов),
· кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях,
· при метаболических нарушениях,
· при расстройствах питания.
Миокардиты классифицируют по патогенетическим вариантам:
1. инфекционные
2. инфекционно-токсические;
3. аллергические (иммунологические),
· инфекционно-аллергические;
· токсико-аллергические.
По распространенности воспалительного процесса:
· очаговые;
· диффузные.
По течению миокардиты могут бать:
· острыми;
· подострыми;
· рецидивирующими;
· латентными;
· хроническими.
По характеру воспалительного процесса различают:
1. альтернативный миокардит (дистрофически-некробиотический);
2. экссудативно-пролиферативный
· дистрофический,
· воспалительно-инфильтративный,
· смешанный,
· васкулярный
При первичной эндомиокардиалыюй биопсии различают:
1. активный миокардит
§ с фиброзом
§ без фиброза;
2. пограничный миокардит
§ с фиброзом
§ без фиброза (в этом случае возможна повторная биопсия);
3. отсутствие миокардита.
Клиника острого миокардита разворачивается постепенно с медленным обратным развитием патологического процесса, длительно сохраняется умеренная/тяжелая сердечная недостаточность. У некоторых больных в исходе формируется дилатационнаякардиомиопатия. Гистологически выявляется воспалительная инфильтрация с менее выраженными некрозами.
Хронический активный миокардит развивается исподволь и приводит к формированию дилатационнойкардиомиопатии, тяжелой сердечной недостаточности. Микроскопически по сравнению с фульминантным и острым миокардитом отмечаются значительно менее выраженные воспалительная инфильтрация и некрозы.
Хронический персистирующий вариант не имеет специфических симптомов, сердечной недостаточности может не быть, либо она проявляется очень незначительно. Гистологически отмечается персистирующая воспалительная инфильтрация.
В легких случаях заболевания обычно определяется незначительное ослабление I и II тонов сердца. В тяжелых случаях миокардита отмечается выраженная глухость тонов. Иногда тоны вовсе не выслушиваются. Нередко обнаруживают также расщепление I тона, степень которого часто коррелирует с выраженностью патологического процесса в сердечной мышце. Протодиастолический ритм галопа является нередкой находкой в тяжелых случаях заболевания, свидетельствуя о снижении сократительной способности миокарда ЛЖ и выраженной систолической дисфункции миокарда, вызванной воспалительным отеком сердечной мышцы. Нарушения ритма сердца при миокардитах встречаются довольно часто. Чаще всего речь идет о синусовой аритмии, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, тахикардии, брадикардии и других нарушениях ритма.
Систолический шум при миокардитах чаще обусловлен поражением папиллярных мышц или значительным расширением фиброзного кольца митрального клапана с развитием относительной митральной недостаточности. Значительная дилатация ПЖ при его перегрузке способствует возникновению относительного стеноза ЛА с появлением систолического шума во ІІ-ІІІ межреберье слева от грудины. Диастолический шум иногда также может выслушиваться у больных миокардитом при выраженной дилатации ЛЖ, способствующей формированию относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (шум Кумбса). Сочетание протодиастолического ритма галопа с коротким мезодиастолическим шумом меняющейся интенсивности свидетельствует о наличии миокардита.
Диагностические критерии
Критерии диагностики миокардита (Нью-йоркская ассоциация сердца, 1964, 1973 р.р. с дополнениями):
Большие критерии – перенесенная на протяжении предыдущих 10 дней инфекция и появление после нее:
1. признаки застойной сердечной недостаточности
2. кардиогенного шока
3. полная АВ-блокады с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса
4. патологические изменения ЭКГ
5. повышение активности миокардиальных ферментов в сыворотке (КФК-МВ, ЛДГ)
- Малые критерии:
1. лабораторное подтверждение перенесенной вирусной инфекции
2. тахикардия
3. послабление ІІ тона на верхушке
4. ритм галопа
5. результаты субэндомиокардиальной биопсии
Для диагностики легкого миокардита достаточно наличие перенесенной инфекции и 2-х больших критериев, или 1 большого и 2-х малых. Наличие одного из трех первых больших критериев свидетельствует о среднетяжелом или тяжелом течение болезни.
По критериям NYHA (1973) появлению симптомов поражения сердца должна предшествовать инфекция. Это обязательный признак, который должен доказан клиническими данными и лабораторными методами. Кроме инфекционного фактора у больных должны быть клинические и лабораторные признаки воспаления, синдромы поражения миокарда, которые разделены на «большие» и «малые» диагностические критерии. Диагноз миокардита наиболее обоснован, если после перенесенной инфекции (доказанной лабораторно и клинически), через 2-3 недели, выявляются 2-3 «больших» и 1-2 «малых» критерия.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Для диагностики миокардита необходимо придерживаться современного алгоритма, который включает:
· оценку жалоб больных и данных объективного обследования;
· изучение лабораторных и иммунологических показателей, характерных для повреждения кардиомиоцитов и воспалительного процесса;
· выявление электрической и механической дисфункции сердца;
· выявление признаков ХСН;
· визуализацию воспалительной инфильтрации в миокарде и выраженности миокардитического кардиосклероза;
· выявление инфекционных патогенов.
Лабораторные исследования
Наиболее важной является лабораторная диагностика воспалительного синдрома, а также выявление маркеров повреждения и некроза кардиомиоцитов. Повышение активности кардиоспецифических ферментов в крови, которое обнаруживается у части больных миокардитом, отражает повреждение и некроз кардиомиоцитов: увеличение ЛДГ и ее фракций (ЛДГ1 и ЛДГ2), причем ЛДГ1 > ЛДГ2; КФК и МВ-фракции КФК; аспарагиновой аминотрансферазы (АсАТ); увеличение уровня сердечного тропонина.
Увеличение активности указанных ферментов (КФК, ЛДГ, АсАТ) является неспецифическим и может быть обусловлено инфекционным заболеванием, интоксикацией, разнообразными повреждениями скелетных мышц, острым ИМ, болезнями печени. По сравнению с аналогичным повышением ЛДГ, КФК и их фракций у больных острым ИМ, гиперферментемия при миокардитах выражена в меньшей степени, но сохраняется более длительное время - в течение всего периода активного воспалительного и некробиотического процесса в сердечной мышце.
Электрокардиография
К наиболее частым ЭКГ-синдромам миокардитов по коду Миннесота относят изменение зубца Т (уплощение, инверсия), которое встречается у 50-70% больных. Вторым по частоте проявлением на ЭКГ является изменение сегмента ST (30-50%). Сегмент ST - T может смещаться вниз или вверх от изоэлектрической линии в зависимости от поражения субэндо - или субэпикардиальных слоев миокарда и сопутствующего перикардита. Третьим ЭКГ-синдромом является наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия (25-45%).
Экстрасистолы могут быть единичными и множественными, может регистрироваться пароксизмальная мерцательная аритмия и желудочковая тахикардия. Нарушения проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады) наблюдаются достаточно редко - только в 5-15% случаев, значительно чаще (до 30%) отмечаются блокады ножек пучка Гиса. Внедрение в широкую клиническую практику суточного мониторирования ЭКГ у больных миокардитом позволяет регистрировать преходящие нарушения ритма и проводимости.
Эхокардиография
При бессимптомном и малосимптомном миокардитах данные ЭхоКГ могут быть нормальными или указывать лишь на небольшое увеличение КДО и КСО ЛЖ. В более тяжелых случаях, сопровождающихся снижением сократимости миокарда, выявляют уменьшение ФВ (меньше 50%), СИ и более значительное увеличение КДО, КСО и размеров ЛП. Снижение ФВ ниже 30% считают очень плохим прогностическим признаком.
Рентгенография
У больных миокардитом с симптомами левожелудочковой недостаточности рентгенологически можно выявить признаки венозного застоя крови в легких: усиление легочного рисунка в верхних отделах легких за счет расширения мелких сосудов; расширение корней легких; горизонтальные линии Керли; выпот в плевральных синусах, чаще справа.
Морфометрические методы
Для установления окончательного диагноза необходимо подтверждать воспаление и его последствия морфометрическими методами. К морфометрическим методам относятся:
· биопсия миокарда с последующим гистологическим изучением микропрепаратов;
· томосцинтиграфия сердца с «воспалительными» и кардиотропнымирадиофармпрепаратами;
· магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием
· ультразвуковая денситометрпя.
Количественные морфометрические критерии активного миокардита заключаются в присутствии 14 лимфоцитов и более в поле зрения (при увеличении микроскопа в 400 раз), пограничного - от 5 до 14 клеток воспаления в поле зрения, при отсутствии миокардита - в поле зрения находят менее 5 клеток.
При первичной биопсии по Марбургской классификации можно диагностировать:
1. Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лейкоцитов на площади 1 мм2 (предпочтительно — активированных Т-лимфоцитов). Количественно инфильтрат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. Наличие некроза или дегенеративных изменений кардиомиоцитов обязательно. При обнаружении фиброза указывают степень его выраженности.
2. Хронический миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лейкоцитов на площади 1 мм2 (предпочтительно — активированных Т-лимфоцитов). Количественно инфильтрат следует подсчитывать иммуногистохимическим методом. Некроз и дегенеративные изменения обычно не выражены, необходимо учитывать фиброз.
3. Отсутствие миокардита: не выявляются инфильтрирующие клетки или менее 14 лейкоцитов на 1 мм2.
При повторных биопсиях можно диагностировать:
• продолжающийся (персистирующий) миокардит — соответствует критериям 1 или 2 при первичной биопсии;
• разрешающийся (заживающий) миокардит — критерии 1 или 2, но иммунологический процесс более вялый, чем при первичной биопсии;
• разрешившийся (заживший) миокардит соответствует Далласким критериям. Всем категориям может сопутствовать или не сопутствовать фиброз.
Магнитно-резонансная томография
Метод МРТ позволяет визуализировать участки внеклеточной воды, характерных для отека миокарда. Для определения воспаления в миокарде сначала необходимо выполнить первичную МРТ сердца, затем внутривенно ввести парамагнитный контраст и через 10-30 минут провести повторное магнитно-резонансное исследование. Контраст избирательно накапливается в участках внеклеточной воды и изменяет резонансные свойства тканей. По серии изображений миокарда до и после контрастирования можно судить о локализации и протяженности воспалительной инфильтрации в миокарде.
Лечение.
Важными в процесселечения миокардитовявляются последовательность и комплексность. Принцип последовательности предусматривает своевременное применение противовоспалительной и антибактериальной терапии, оценку эффективности лечения и своевременную его коррекцию, длительное медикаментозное лечение. Поэтапное лечения: кардиологический стационар—реабилитационное отделение санаторию—поликлиника.
Принцип комплексности заключается в назначении противовоспалительной (не-стероиднипротивовоспалительные средства, глюкокортикостероиды) и антибиотикотерапии (инфекционные миокардиты); антигистаминных препаратов, ингибиторов протеаз, антикининовыхсредств; препаратов для устранения признаков сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости; антикоагулянтнои и дезагрегантной терапии (показанная при сердечной недостаточности, тромбоэмболическом варианте миокардита, но противопоказанная при наличии перикардита).
Противовоспалительная терапия.
Главными принципами ее есть: уменьшение проницаемости капилляров, ограничения экссудации в участке воспаления; стабилизация лизосомальных мембран, предотвращения выход лизосомальныхгидро-лаз, которые повреждают ткани; торможение выработки макроэргических соединений (АТФ) в процессах окислительного и гликолитичногофосфорилювання (воспаление очень чувствительное к недостатку энергии, уменьшения образования АТФ приводит к притеснению воспалительного процесса);
Из группы нестероидных противовоспалительных средств в лечении миокардита самыми эффективными являются производноефенилоцтовой кислоты — диклофенак-натрий (вольтарен, ортофен). Его рекомендуют применять по 150 — 200 мг на сутки, причем в первые 2 нед. — внутримышечный по 75 мг (3 мл) + вовнутрь по 100— 150 мг на сутки, в последующем проводят курс перорального принятия этого препарата на протяжении не меньше чем 6 нед. Диклофенак-натрий хорошо переносится больными. За противовоспалительным действием он в 20 — 25 раз превышает действие бруфена(ибупрофен, кетопрофен по 400 мг 3 разы в сутки, 1200 мг на сутки). Применяют напроксен (по 250 мг 3 разы в сутки, 750 мг на сутки), сургам (по 200 мг 3 — 4 разы в сутки).
Новыми селективными ингибиторами ЦОГ-2 являются препараты месулид и мовалис, которые лучше переносятся, чем классические нестероидные противовоспалительные средства, реже поражают пищеварительную систему, имеют более выраженные противовоспалительные, против отеку и аналгезивн свойству.
Самым современным високоселектованым ингибитором ЦОГ-2 считают це-лекоксиб (целсдрекс) — по 200 мг 2 разы в сутки внутрь. Считают, что этот препарат, високоселективно выливая на активность ЦОГ-2, не вызывает гастропатії, нарушений почечного кровообращения и других нежелательных эффектов нестероидных противовоспалительных средств.
Механизм действия глюкокортикостероидовпредопределен контактом их с гормончувствительнымырецепторами, расположенными в цитоплазме клеток, после чего комплекс стероид —рецептор транспортируется к ядру, где взаимодействует из хроматином с образованием специфической РНК — посредника. Последняя индуктирует в цитоплазме клетки синтез белка, который и опосредствует физиологические эффекты глюкокортикостероидов. Доказано, что глюкокортикостероиды, в отличие от классических нестероидных противовоспалительных средств, подавляют синтез ЦОГ-1 и ЦОГ-2, а также липооксигеназы, в результате чего устраняется не только сосудистый, но и клеточный компонент воспаления. К тому же глюкокортикостероидыстимулируют синтез ингибиторафосфолипазыА2, в результате чего блокируется метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов. Они тормозят адгезию лейкоцитов к эндотелию, лимитируют синтез циклических эндопероксидов, образование свободных радикалов, образования фибробластов, влияют на деление фибробластов и тому подобное.
Ввиду наличия серьезных осложнений, терапию глюкокортикостероидамипри миокардитах применяют в случаях: активного (острого) кардита, который сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, выраженными позитивными пробами (++, +++) на активность воспалительного процесса; отсутствию эффекта от лечения нестероидными противовоспалительными средствами; аутоимунного варианта миокардита (высокий уровень -глобулинов, иммуноглобулинов О, М, А, увеличенная ШОЕ).
Из глюкокортикостероидовпри миокардитах чаще всего применяют преднизолон или его аналоги (болпред, метилпреднизолон, паракортол). Это синтетическое производное гидрокортизону. Хорошо всасывается в случае перорального применения. Лечения обычно начинают с суточной дозы ЗО мг, в одно (утром), три (15+10+5 мг) или в два принятие (20+0+10 мг). Активнее является метилпреднизолон: метипред — 4, 16, 40 мг для употребления внутрь, метипред — 125 мг для инъекций, метипред — 1000 мг для инъекций (пульс-терапия). Он исправляет более выраженное противовоспалительное действие сравнительно с преднизолоном, а минералокортикоиднийэффект и гипокалиемиявыражены вдвое меньше, чем при применении стандартного преднизолона. Его диабетогенный эффект составляет 1/3—1/4 от такого преднизолона. Для пересчета, доз целесообразно пользоваться правилом Хариса: 5 мг преднизолона эквивалентные: 4 мг метилпреднизолона, 4 мг триамсинолона, 0,75 мг дексаметазона, 0,75 мг бєтаметазона, 25 мг гидрокортизона, 25 мг преднизона.
Триамсинолон (полькортолон, кеналог, фторокорт) за противовоспалительными свойствами более активный от преднизолона, но он чаще вызывает миопатию, общую слабость, исхудание. Дексаметазон (декадрон, дексазон, дексабене, дексон и тому подобное) используют для коротких курсов и устранения острых проявлений кардита. Бетаметазон (целестон, бетапред, бетазолон, максиват) легче, чем другие препараты, переносится больными, является препаратом длительного действия (72 год).
Для лечения миокардитов чаще всего используют лимитированную схему (средние дозы, длительность курса 1—2 мес) и метод циркадної терапии (всю суточную дозу принимают утром). Иногда курс лечения целесообразно завершить методами альтернирующей терапии (двухсуточная доза одноразово через день) или интермитирующей схемой (на протяжении 3 — 4 дней одноразовое принятие глюкокортикостероидов, 3 — 4 дня — перерыв). В случаях применения последней схемы в «безстероидных интервалах» рекомендуется назначение этимизола (100 мг 3 разы в сутки внутрь или 2 мл1,5 % раствора внутримышечный І—3 разы в сутки).
Отмена преднизолона должна быть постепенной. Наиболее распространенной является ступенеобразнасхема - каждая неделя или 2 тиж суточную дозу препарата уменьшают на 2,5 мг.
Пульс-терапию при миокардитах используют редко. Лишь при наличии системных признаков воспаления и отсутствия эффекта от применения приведенных выше методов и схем может быть предложен пульс-терапия: 1000 мг метилпреднизолона разводят в 500 мл 5 % раствору глюкозы, вводят внутривенно капельно через день, на курс — три введения, после чего возвращаются к исходной схеме.
Антибиотикотерапию применяют при инфекционных (инфекционно токсичных, инфекционно септических) и инфекционно-алергическихмиокардитах, когда обнаружен очаг инфекции, выделенный (из очага инфекции и крови) и идентифицирован возбудитель, установлена его чувствительность к антибиотикам. С целью влияния на граммположительных и грамотрицательных микроорганизмов используют синтетическиеаминопенициллины в сочетании с цефалоспоринамиили аминогликозидамиВместо цефалоспоринов при отсутствии признаков поражения почек может быть назначен антибиотик группы аминогликозидовгентамицына сульфат — по 80 мг 3 разы в сутки внутримышечно. Достаточно эффективным в лечении миокардитов является цефалоспорины III поколения, в частности мефоксин (цефокситин). В легких случаях его назначают внутримышечно по 1 г 3 разы в сутки, в случаях средней тяжести — по 2 г 3 разы в сутки, в тяжелых случаях — по 3 г 3 разы в сутки. Мефоксин также можно комбинировать с антибиотиками группы аминогликозидов, в частности с гентамицинасульфатом.
В отдельных случаях (инфекционно септический миокардит) можно назначать фторхинолоны (абактал по 400 мг 2 разы в сутки внутривенно) или тиенам (бактерицидный бета-лактамний антибиотик широкого спектра действия). Дозу тиенама для внутривенного введения определяют в зависимости от степени тяжести — от 1 до 4 г на сутки: в легких случаях — по 250 мг каждые 8 год; в случаях средней тяжести — по 500 мг каждые 8 год, в тяжелых случаях — по 500 мг каждые 6 год, в очень тяжелых случаях — по 1 г каждые 6 год, то есть 4 г на сутки. Лечение тиенамом приводит к стабилизации общего состояния (нормализации температуры тела, картины крови).
С целью ингибированиекининов используют ингибиторы протеаз (контрикалпо 10 000 — 20 000 ОД внутривенно через 1 — 2 сутки, 5 — 6 раз в сутки). Из антигистаминных средств чаще всего используют димедрол, супрастин, тавегил. Осторожно применяют у больных миокардитом сердечные гликозиды, их дозы должны быть меньше на 50 % от среднетерапевтических. Больным миокардитом с явлениями тромбоэмболического синдрома показаны низкомолекулярные гепарини, в частности фраксипарин — по 0,6 мл2 разы в сутки на протяжении 6 дней в сочетании с аспирином по 125 мг 1 раз в сутки.