При возвратном ревмокардите с недостаточностью митрального клапана, которая у детей с приобретенными пороками сердца в «чистом» виде встречается, по данным различных авторов [Соколова-Пономарева С Д., Надеждина E А.:
1967; Атександрова H И., Орлова H В., Парийская T В, 19?9; Коларов С. А., ]%4.

-jr 1— f » - : -f-

Ы -T Л I

1’4,-f

Рис. 255. Электрокардио! рамма Анзара П., 9 лет Объяснение в тексте

и др.], в количестве от 25 % до 73 %, электрокардиографические изменения находятся в прямой зависимости от степени гемодинамических нарушений. Если последние отсутствуют, то практически на электрокардиограммах документировать какие-либо отклонения от нормы не удается, разве только некоторую повышенную электрическую активность в отведениях, «от вез ствепных» за информацию о миокарде левого желудочка.

При нарастающей регургитации крови в полость левого предсердия, связанной с прогрессированием порока недостаточности митрального клапана, на электро­кардиограмме регистрируется увеличенный зубец Р. Наиболее ярко это явление отражается в отведениях I, II, aVL, Vl _2. Зубеп Pi, п становится двух­вершинным, а в правых прекардиальных отведениях двухфазным с увеличенной отрицательной волной (P-mitrale). В ряде случаев имеет место увеличение индекса Макруза. Следует, однако, отметить, что прямой корреляции между давлением в полости левого предсердия и электрокардиографическими показателями его гипертрофии не прослеживает ся.

У детей при «чистой» недостаточности ми трального клапана гипертрофия миокарда левого желудочка редко достигает большой степени и поэтому откло­нение электрической оси сердца влево незначительно. Однако имеют место признаки, указывающие на левожелудочковое преобладание (5величение амплитуды зубца R. п.aVL’ V5-6 и Sjn,aVF-. Vi _2, смещение переходной зоны вправо). Иногда при вы­раженной гипертрофии миокарда левого желудочка переходные (эквифазные) комп­лексы могут отсутствовать и тогда вслед за глубоким Sv, регистрируется высокий Rv4 (рис. 255).

Анзар П.,. 9 тет. Диагноз: ревматизм, возвратный ревмокардит неактивная фаза, эндомиокардит, недостаточность митрального клапана. Hf На электрокардиограмме (рис. 255): признаки левожелудочковой гипертрофии (высокие Rx v, глубокие S\/j _з и комплексы qR\4_g,

Ry6 > Rv4.5)-

Признаки систолической перегрузки миокарда левого желудочка имеют место в небольшом проценте случаев и на электрокардиограмме выражаются смещением

« VL

Рис. 256. Электрокардиограмма Сережи Г., 12 лет. Объяснение в тексте.

сегмента ST ниже изолинии, отрицательным зубцом T при высоких зубцах R в левых прекардиальных отведениях и отведениях I, II, aVL.

Частота встречаемости отклонений на электрокардиогра мме при недостаточности митрального клапана (обследован 81 больной) была следующей. Замедление атрио­вентрикулярной проводимости имело место у 9 больных. Увеличение продол­жительности зубца P как в обычных, так и в ортогональных отведениях (Р > 0.10 с) документировано в 46,9% случаев, а в 4.93% наблюдений он был типичным P-mitrale. Отклонение электрической оси сердца влево (^a= +20" и менее) встрети­лось только у 4 больных (4,93%). Экстрасистолия и другие нарушения ригма до­кументируются лишь в единичных наблюдениях.

Отчетливая гипертрофия миокарда левого желудочка, диагностированная как с помощью обычных 12 отведений, так и ортогональными, не превышала 11% е популяции этих больных Наиболее информативными показателями в ортогональ­ных отведениях оказались Ry/Sy; R7ZS7, увеличение времени внутреннего откло-

^x ^2 В ряде случаев информативность показа-

нения в отведениях и индекс

Sx + Rz + R’z

телей в ортогональных отведениях оказалась выше, чем в обычных.

При присоединений к недостаточности митрального клапана стеноза левого ве­нозного отверстия изменяется гемодинамика, что выражается в перегрузке малого круга кровообращения. В таких случаях на электрокардиограммах документируются признаки возрастающего (до определенного предела) увеличения и гипертрофии левого предсердия и гипертрофии миокарда правого желудочка.

aW

1

H^ ДЛ

Сережа Г., 12 лет. Диагноз: возвратный ревматизм, активность III степени, комби­нированный митральный порок сердца. HKIlA. Мальчик болеет ревматизмом 3 года, наблю­дались рецидивы, протекавшие остро с активностью II IlI степени. На электрокардиограмме (рис. 256): по ортогональным отведениям обнаруживаются признаки гипертрофии левого предсердия и гипертрофии обоих желудочков, больше левого (Rx- 0,10 с; Rx 4 Sy
= 23,6 мм, Rx -f Sj. -f S7 — 33,5 мм; S7 -J- R7
-f- R’z = 27,5 мм) По обычным отведениям также док\ мен- гируется увеличение левого предсердия и преимущественно гипертрофия миокарда левого желудочка (высокий Ri.h,v4 б< глубокий S111 v12; ^ia= +16 ).

Изолированный митральный стеноз встречается приблизительно в 3с 0
случаев приобретенных пороков [Орлова H В.. Паргйская T В.. 1979, и др.]. Следует отметить, что у 1—2 % детей, страдающих ревматизмом. Формируется митраль­ный стеноз [Эцельман Э И. 1962: Солома тина О Г. 1968. и др.]. Митральный стеноз, как правило, не сочетается с другими порсками, при нем относитель­но часто возникает отек легких, процент тромбоэмболических осложнений и мер­цательной аритмии не шачигелен. Практически у всех больных снижено системное и повышено легочное артериальное давление, уменьшен минутный объем кровооб­ращения. Основным патогенетическим: звеном нарушенной темодинамики является повышение давления в системе малого круга кровообращения и возрастающее сосудистое сопротивление в нем. Степень выраженности этих явлений и находит свое отражение на показателях электрокардиограммы. Длительность пронесет. развитие дистрофических и склеротических изменений, по сути. — вторые по важ­ности факторы, воздействующие на биоэлектрические сигналы сердца. Наиболее часто Г87.4%) митральный стеноз встречается в возрасте 12—16 лет.

Рис. 257. Электрокардиограмма Жени R— 14 лет. Объяснение в тексте.

Изучение электрокардиограмм в динамике наблюдений над 119 больными с митральным стенозом показало, что у большинства (108) детей изменения обусловле­ны преимущественно гемодинамическими изменениями (установлена керрелзщия с по­казателями давления в системе празый желудочек — легочная артерия и результатами операционных находок). В этой группе больных на ЭКГ картина гипертрофии правого желудочка имеет место в 85% случаев На некоторых аут Олениных наблюдениях (из числа 108 наблюдавшихся детей) толщина свободной стенки правого и левого желудо тков находилась в соотношении 1.1. Однако у 2 из 6 з’мер- ших на секции это соотношение было в пользу миокарда левого желудочка, хотя на электрокардиограмме имели место признаки гипертрофии правого желудоч­ка — патологический правый тип.

Наиболее отчетливым на ЭКГ при митральном стенозе является изменение предсердного комплекса Средняя ось AP отклонена влево (ziaP=2i,3 _ 3,1). Время внутреннего отклонения P1 n Vc f превышает 0,05 с (0,065 ± 0,02 с). Общая продолжительность зубца P составляет 0,09 0,10 с. Лсвопредсердный вектор превалирует, и разрыв между начальной и терминальной частями зубца P составляет 0,03 с и больше. В половине всех наблюдений документируется P-m Itrale. Индекс Макруза увеличен в 17 0 наблюдений и имеет относительное диагностическое значение

Наиболее коррелируемым с давлением в легочной артерии !правом желу­дочке) оказался признак RVI/RV1. Пои соотношении 1 1.5 или 1:2 фактическое давление в легочной артерии равно 30 — 60 мм рт.ст., a ripi соотношении 1:3 (8 больных) фактическое давление равно 60 мм рт. ст. и более. Что касается измене]мй сегмента ST и зубца Т, то они, как правило, документировались в отведениях III, aVF, V1, V2, V1R (ST вниз от изолинии, T отрица гельный).

Среди больных с митральным стенозом в 1Zj0 1I9 всех наблюдений встре­чаются дети, у которых на первый план выступают миокардиальные изменения и нарушения ритмической деятельности (сниженный вольтаж кривой, тахиаритмии брадиаритмии, блокады, экстрасист олия, мерцательная аритмия и др.).

Женя В., 14 лет. Диагноз: ревматизм возвратный, активность III степени, эндо- миокардит, комбинированный порок митрального к тачана с ноеоблаланием стеноза ^евого венозного отверстия, НИ Б. Диагноз верифицирован на операции. На электрокардиограмме (рис. 257) документируется мерцательная аритмия (отчетливо в отведении Vil, признаки ги­пертрофии миокарда обоих желудочков, преимущественно правого (z. а =+98°); увеличена амплитуда дд/. , (8 мм), снижено соот ношение Rx/Sx 10,75 и др.).

JjO _

При аортальных перэках, которые, по данным H В. Орловой и T В Па- рпйской (1979), среди приобретенных пороков сердца встречаются в JO ^0 наблюдений, электрокардиографические изменения могут отсутствовать. Однако при недостаточ­ности аортальных клапанов с выраженной pei урт итацией крови в полость левого желудочка имеют место признаки гипертрофии и дилатации последнего: равно как при высокой степени клапанною стеноза или стеноза устья аорты.