Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)

МКБ-10*

Общая информация

Миокардит – поражение миокарда воспалительного характера, обусловленное непосредственным или же опосредованным через иммунные механизмы влиянием инфекций, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических образцов, метаболических нарушений, а также такое, которое возникает при аллергических, аутоиммунных заболеваниях и трансплантации сердца.

Эпидемиология
Заболеваемость и распространенность точно неизвестны, поскольку заболевание часто протекает субклинически, заканчиваясь полным выздоровлением. Данные по России отсутствуют. Распространенность в США приблизительно оценивают как
1-10 случаев на 100000 населения. Также, по приблизительным оценкам, у 1-5% больных с острыми вирусными инфекциями в процесс вовлекается миокард. Смертность в течение года среди больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью и снижением фракции выброса менее 45% составляет » 20, в течение 4 лет – 56%.

Этиология
Причина миокардита может остаться неясной. Наиболее часто миокардит имеет вирусную этиологию: аденовирусы, энтеровирусы, вирусы Коксаки В4 и В5, вирус гриппа, вирус Эпстайна-Барр, цитомегаловирус. Реже миокардит вызывают бактерии (в том числе и при септических состояниях): боррелии, стрептококки, стафилококки, коринебактерии дифтерии, сальмонеллы, микобактерии туберкулеза, хламидии, легионеллы, риккетсии. Также миокардит может быть обусловлен такими состояниями, как системные заболевания соединительной ткани: ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, васкулиты и др. Может быть вызван простейшими (трипаносомы, трихинеллы, токсоплазмы), состояниями, протекающими с эозинофилией, применением цитостатиков и производных фенотиазина, трансплантацией сердца, лучевой терапией.

Патогенез
К основным механизмам повреждения миокарда при миокардите относятся:
- непосредственное цитопатическое действие живого возбудителя;
- воздействие токсинов, выделяемых возбудителями;
- поражение эндотелия мелких венечных артерий сердца с развитием коронарита, вызывающего коронарогенное поражение миокарда;
- повреждение миокарда в результате иммунных и аутоиммунных реакций, опосредуемых цитотоксическими Т-лимфоцитами и специфическими антителами.
Морфологически миокардит характеризуется как аллергическое или иммунное воспаление, с активацией системы комплемента, клеточной инфильтрацией, высвобождением биологически активных веществ, повышением проницаемости стенки сосудов микроциркуляторного русла, изменением реологических свойств крови и блокадой микроциркуляторного русла.

*Классификация

(VI Национальный конгресс кардиологов Украины, 2000, приказ МОЗ Украины №54, МКБ-10)
I. Острый
- с установленной этиологией – I40, I41 (инфекционные – I40, бактериальные – I41.0, вирусные – I41.1, паразитарные – I41.2, при других заболеваниях – I41.8);
- неуточненный.
II. Хронический, неуточненный – I51.4.
III. Миокардиофиброз – I51.4.
IV. Распространенность:
- изолированный (очаговый) – I40.1;
- другой (диффузный) – I40.8.
V. Течение: легкое, средней тяжести, тяжелое.
VI. Клинические варианты: аритмия, нарушение реполяризации, кардиалгия и др.
VII. Сердечная недостаточность (0-III стадии).

Диагностика

Клинические проявления миокардита, в целом, неспецифичны. Диагноз миокардита нужно предполагать при относительно быстром возникновении сердечной недостаточности и/или нарушений ритма и проводимости, развившихся через несколько недель после воздействия этиологического фактора у больных, ранее не страдавших заболеванием сердца. «Золотой стандарт» диагностики – биопсия миокарда, однако ее проведение показано не всем пациентам.
Жалобы
Отмечается боль в грудной клетке (постоянно; колющего, ноющего характера при легком течении миокардита; при среднетяжелом и тяжелом течении возможны боли сжимающего характера; эффект от нитратов обычно неполный); ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, возможны синкопальные состояния; жалобы, характерные для хронической сердечной недостаточности различной степени тяжести, в зависимости от активности миокардита.
Анамнез
В анамнезе заболевания зачастую присутствуют проявления простудного заболевания незадолго до или во время развития настоящего состояния. Интервал между ОРВИ и появлением миокардита обычно составляет около 2 нед.
Особое значение имеет отсутствие факторов риска атеросклероза в случае типичных клинических проявлений инфаркта миокарда. Так, у больных с клиникой инфаркта и отсутствием изменений в коронарных артериях примерно в 50% случаев при биопсии был выявлен миокардит.
При проведении дифференциальной диагностики с кардиомиопатиями, имеет значение отягощенность наследственного анамнеза по внезапной сердечной смерти, кардиомиопатиям.
Также следует обратить внимание на наличие в анамнезе путешествий в области, эндемичные по трипаносомозу, трихинеллезу.
Данные физикального обследования
При проведении физикального обследования обязательным является целенаправленное выявление таких признаков:
- артериальная гипотензия;
- повышение температуры тела;
- тахикардия и нерегулярный сердечный ритм;
- расширение вен шеи и повышенное в них давление (свидетельствует о тяжелом течении миокардита с выраженной сердечной недостаточностью);
- смещенный, расширенный или усиленный сердечный толчок, ритм галопа, иногда можно выслушать шум трения перикарда при его вовлечении в воспалительный процесс;
- шумы трикуспидальной или митральной регургитации;
- признаки застоя крови в малом круге кровообращения – влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах легких, ослабление дыхательных шумов (последнее может свидетельствовать о плевральном выпоте), гепатомегалия, отеки нижних конечностей (часто – в сочетании со снижением температуры кожи нижних конечностей вследствие значительного уменьшения периферической перфузии) или анасарка.
Признаки декомпенсированной сердечной недостаточности свидетельствуют о тяжелопротекающем остром миокардите.
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови и мочи, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, С-реактивный белок, КФК или МВ-КФК, тропонин Т или І, титр АСЛО, холестерин, глюкоза крови;
- определение титров вируснейтрализирующих антител к вирусам Коксаки группы В, ЕСНО, герпесу, гепатиту С и др., иммуноглобулинов классов G и M в плазме крови;
- определение показателей иммунологического состояния.
Обязательные инструментальные исследования
- ЭКГ в 12 отведениях;
- ЭхоКГ и допплер-исследование;
- рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования
- Суточный мониторинг ЭКГ;
- радиоизотопная сцинтиграфия с использованием изотопов технеция, цитрата галия или моноклональных антител к миозину, меченых индием;
- компьютерная или магнитно-резонансная томография с использованием таких контрастов, как омнискан и галодиамид;
- эндомиокардиальная биопсия с определением современных гистологических критериев («Консенсус по определению миокардита»);
- катетеризация сердца с ангиографией коронарных артерий с одновременной биопсией миокарда при нормальных коронарных артериях или без нее.
Дифференциальная диагностика
Миокардит следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
- инфаркт миокарда. Отличительные черты миокардита: чаще болеют молодые мужчины, в анамнезе отсутствуют проявления ИБС, на ЭКГ редко присутствуют патологические рубцы Q, всегда выявляют элевацию сегмента S-T также в отведениях V4-V6, отсутствует реципрокная депрессия сегмена S-T (кроме отведений
аVR и V1);
- идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. Заподозрить миокардит у больного с клинической картиной дилатационной кардиомиопатии позволяет наличие общих симптомов воспаления; также следует отметить, что миокардит обычно развивается более остро;
- поражение клапанов сердца;
- врожденные пороки сердца. Основной метод дифференциальной диагностики – ЭхоКГ;
- поражение сердца при длительно существующей артериальной гипертензии;
- болезни щитовидной железы. Отличительный признак миокардита – хороший эффект от специфического лечения;
- амилоидоз. При амилоидозе преобладают признаки поражения правой половины сердца, низкий вольтаж ЭКГ, на ЭхоКГ – утолщенные стенки сердца с гранулярной структурой миокарда, предсердия часто дилатированы. Для подтверждения диагноза проводят биопсию;
- гемохроматоз. При биопсии миокарда выявляют повышенное содержание железа;
- саркоидоз. При дифференциальной диагностике учитывают экстракардиальные проявления, проводят биопсию;
- нервно-мышечные заболевания;
- аритмии. При выявлении аритмии в качестве одной из причин следует исключить миокардит;
- усиление тонуса симпатического отдела нервной системы (в рамках вегетативно-сосудистой дистонии). Данное состояние часто сопровождается тахикардией и изменениями зубца Т на ЭКГ, напоминающими таковые при миокардите. -адреноблокаторы нормализуют зубцы Т на ЭКГ в покое и купируют ортостатические изменения. -адреноблокаторы слабо влияют на изменения зубца Т, обусловленные органической патологией;
- ЭКГ у спортсменов, а также при ранней реполяризации, может напоминать ЭКГ при миокардите. Для дифференциальной диагностики проводят ЭхоКГ и ЭКГ в динамике.
При проведении дифференциальной диагностики также весьма важно выявление вероятной этиологии миокардита, что существенно влияет на тактику ведения больного.
Консультации других специалистов
- Кардиолог;
- ревматолог;
- инфекционист;
- кардиохирург (оперативное лечение резистентной к терапии сердечной недостаточности).

Лечение

Цель лечения – улучшение общего состояния больного, положительная динамика показателей лабораторных и инструментальных методов исследования; при хроническом тяжелом диффузном миокардите – устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов ХСН, повышение фракции выброса ЛЖ, улучшение качества жизни, увеличение срока между госпитализациями.
Уровень лечения
Особенности лечения зависят от распространенности и течения миокардита. Больные с очаговым миокардитом подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту проживания. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований – с помощью городских кардиологических диспансеров и диагностических центров. Больные с диффузным миокардитом средней тяжести или с тяжелым течением нуждаются в стационарном лечении в кардиологических стационарах по месту жительства, с обязательным продолжением терапии в амбулаторных условиях.
Экстренная госпитализация показана, если у больного с клиническими признаками миокардита обнаружены выраженные изменения на ЭКГ и/или увеличение активности кардиоспецифических ферментов и/или признаки сердечной недостаточности. Риск развития тяжелых желудочковых аритмий наиболее высок в первые дни заболевания. Больного без клинических проявлений или с умеренными проявлениями и незначительными изменениями на ЭКГ можно наблюдать в амбулаторных условиях. Состояние больного контролируют каждые 1-2 нед.; посещение врача также необходимо при появлении симптоматики.
Немедикаментозное лечение
- Постельный режим с лечебной физкультурой (в процессе занятий больной должен выполнять упражнения, совершаемые без усилий) для предупреждения венозного стаза и атрофии скелетной мускулатуры. Продолжают его вплоть до разрешения острой фазы (интенсивная физическая нагрузка способствует усилению воспаления и некроза), т.е. до нормализации ЭКГ в состоянии покоя, что в типичных случаях происходит примерно через 2 мес. Получены сообщения о случаях внезапной сердечной смерти больных с миокардитом при отсутствии ограничения физической активности;
- ограничение потребления поваренной соли до 2 г/сут;
- прекращение курения;
- отмена «виновного» лекарственного средства, прекращение употребления алкоголя и любых наркотических средств.
Базисная лекарственная терапия
Согласно современным алгоритмам, утвержденным на Конгрессе кардиологов Украины (2004 г.), лечение миокардита отличается, в зависимости от распространенности миокардиального поражения и тяжести течения заболевания.
При остром изолированном миокардите назначают этиологическое лечение (препараты интерферона, антибактериальные препараты), -адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, системную энзимотерапию, метаболическую терапию.
При подостром и хроническом изолированных миокардитах применяют -адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, системную энзимотерапию, метаболическую терапию, симптоматическое лечение (антиаритмические препараты, дезагреганты, диуретики).
При подостром диффузном миокардите показано этиологическое лечение (препараты интерферона, противовирусные и антибактериальные препараты), -адрено-блокаторы и/или ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, дезагреганты и/или антикоагулянты, антиаритмические препараты, системная энзимотерапия, метаболическая терапия. На данном этапе также возможно применение глюкокортикоидов (как иммуносупресоров при идиопатическом или аутоиммунном миокардите), симпатомиметиков – для поддержания параметров гемодинамики при симптомах острой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке.
При остром диффузном миокардите проводят курсовое лечение гормонами и/или цитостатическими препаратами (при отсутствии персистирования вируса!), назначают -адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, дезагреганты и/или антикоагулянты, антиаритмические препараты, системную энзимотерапию, метаболическую терапию.
При хроническом диффузном миокардите показано курсовое лечение гормонами и/или цитостатическими препаратами, симптоматическое лечение ХСН (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, дигоксин), профилактика осложнений (дезагреганты и/или антикоагулянты, антиаритмические препараты), системная энзимотерапия, метаболическая терапия.
Дополнительная лекарственная терапия
При наличии показаний проводят санацию очагов хронических инфекций.
При тяжелом течении диффузного миокардита показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора (при наличии рецидивирующей фибрилляции желудочков или стойкой желудочковой тахикардии и их резистентности к антиаритмическим препаратам), имплантация трехкамерного ЭКС в режиме DDDR при тяжелой СН, которая является рефрактерной к медикаментозной терапии, у больных со значительными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и десинхронизацией сокращения желудочков, трансплантация сердца при трансформации в ДКМП или тяжелом течении.
Дальнейшее ведение пациентов
Больного без клинических проявлений или с умеренными проявлениями и незначительными изменениями на ЭКГ можно наблюдать в амбулаторных условиях. Состояние больного контролируют каждые 1-2 нед. Посещение врача также необходимо при появлении симптоматики.
Сроки стационарного лечения определяются степенью сердечной недостаточности и эффектом от лечения. Сроки амбулаторного лечения определяются индивидуально, в зависимости от распространенности и течения миокардита. Общий срок лечения может быть до 6 месяцев, а при тяжелом течении диффузного миокардита симптоматическая терапия может проводиться в течение неопределенно длительного времени.
Врач при наблюдении за больным должен контролировать жалобы пациента и клинические проявления заболевания, регистрировать класс сердечной недостаточности. При физикальном обследовании обращается внимание на массу тела (ежедневное измерение как центральный компонент наблюдения за больным – контроль сердечной недостаточности), основные гемодинамические показатели (АД, пульс), состояние шейных вен, верхушечный толчок, при аускультации сердца – ритм, ритмы галопа, шумы. Проводится обследование легких, обследование живота для выявления гепатомегалии и асцита, обследование нижних конечностей для выявления периферических отеков.
Также контролируется прием больным назначенных лекарств и их переносимость, выполнение больным рекомендаций по диете и образу жизни (ограничение соли, жидкости, прекращения курения, постепенное возвращение к обычной физической активности), контроль усвоения больным информации о заболевании и его лечении, проведение профилактических мероприятий (введение вакцины против гриппа, гемофильной палочки).
Больные должны быть под наблюдением в течение 6 месяцев после стационарного лечения. При хроническом диффузном миокардите больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту проживания и обследоваться не менее
1 раза в 2 месяца или чаще, если такая необходимость определяется клинической ситуацией.
Среди требований к режиму труда, отдыху, реабилитации не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.

Прогнозз
Легкие случаи миокардита протекают бессимптомно. Наиболее тяжелый вариант характеризуется выраженной дилатацией всех камер сердца с развитием рефрактерной к лечению сердечной недостаточности. Полное выздоровление наблюдается реже; миокардит обычно принимает хроническое течение, а по клинической картине в дальнейшем его сложно дифференцировать от дилатационной кардиомиопатии. Наиболее серьезное осложнение миокардита тяжелого течения – внезапная сердечная смерть в результате фатальных аритмий (в 10% случаев внезапной сердечной смерти на аутопсии обнаруживают миокардит).

Профилактика

Вакцинация против кори, краснухи, ветряной оспы, полиомиелита, гриппа.